改良推割刀一刀法治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎80例疗效分析

王飞、刘长信、罗涛、田忠固、耿成武、崔秀仁、吕朝辉

　　【摘要】 目的 通过总结和分析改良，制定出一套规范的手术操作规程，使推割刀治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的技术规范、可操作、保证疗效、易于推广。体现中医的特色技术的科学性、规范性。方法 采用改良推割刀一刀法治疗80例拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者。结果 76例获平均15天随访，2例失访，术后2例因不能忍受疼痛而拒绝功能锻炼导致手指屈伸功能均明显受限，无一例感染。以国家中医药管理局制定的统一标准进行疗效评定【1】：经1-6个月随访，治愈72例，好转4例.未愈2例，2例失访，总有效率为95% 。结论 改良型针刀辅以手法治疗拇指狭窄性狭窄性腱鞘炎，具有操作简单、安全，出血及感染机会少，切口小，不需缝合，疗效确切等优点，是一种值得推荐的方法。

　　【关键词】 改良推割刀：腱鞘炎;一刀法;

　　· 拇指狭窄性腱鞘炎是临床手外科常见病，多见于手工劳动者，临床上又称其为“弹响指”或者“扳机指”。主要致病因多是拇指频繁屈伸活动，拇指屈肌腱和腱鞘频繁摩擦使滑车处产生充血水肿、增厚使包裹在内的屈指肌腱活动空间变小，屈指肌腱逐渐变成中间细两边粗的葫芦形，从而产生弹响所致。主要表现为拇指掌指关节掌侧硬结、疼痛，拇指屈伸活动受限，给生活和工作带来诸多不便。对于此病的治疗，以往多采用推拿按摩、外用药物及局部封闭等治疗手段，治疗疗程较长且容易复发;针刀是目前治疗该病非常有效的一种手段;但目前很多临床医生自制刀具进行手术治疗，如钩刀、各种类型的推割刀但都有这样那样的缺陷，操作起来很难形成统一的规范。部分患者采用手术切开，切除腱鞘滑车，松解狭窄腱鞘的治疗方法，但手术治疗创伤较大，且术后容易出现粘连，影响疗效，并且在操作中容易导致神经损伤。作者使用过多种刀具，经过对比，北京市中医医院(现北京中医药大学附属东直门医院)骨科罗涛教授发明并申请专利的腱鞘滑车松解专用推割刀(专利号：200430103643)设计合理，使用方便，分体式设计，贴近骨科手术器械，握持舒适，刀刃方向可控，刀刃前下方有一个钝性突起，在探寻腱鞘近端时十分方便。作者2014年3月～2015年1月采用改良型推割刀一刀法治疗拇指狭窄性腱鞘炎80例，手术时间短，操作简便，创伤小，恢复时问短，临床效果好。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料

　　80例均为我科门诊患者，其中男18例，女62例;年龄36～65岁;双侧13例，左侧26例，右侧41例;病程最短2个月，最长4年。临床表现均有掌指关节处疼痛、压痛及结节。其中有屈伸弹响者42例，闭锁者28例。以往接受过理疗、封闭治疗和口服药物治疗的有49例。所有患者均符合国家中医药管理局制定的狭窄性腱鞘炎的诊断标准【1】。

　　孙康【2】按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其分为I。～IIl。。。I。：掌指关节掌侧局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动屈伸活动正常。II。：患指屈伸时产生弹响，但活动后减弱或消失，可完成主动屈伸活动。III。：患指屈伸时出现频繁的弹响或再现绞锁现象，主动屈伸活动明显受限。本组患者II。患者54例，占67.5% ;Ill。患者26例，占32.5%。

　　1.2 诊断标准 “弹响指”患者，当患指弯曲时，突然停留在半弯曲角度状态，若再用力屈指时，可以感到患指受阻后突然跳过的现象;肌腱的跳动在患指的掌指关节掌侧面处可触及，完成屈伸动作时，同时伴有手指弹响声;疾病后期，由于患指肌腱与腱膨胀部分通过增厚的腱鞘产生强烈挤磨声，若肌腱肿胀严重与腱鞘肥厚时，患指主动伸展不便，闭锁感患处可有明显压痛点。

　　1.3禁忌症 一切严重内脏病的发作期;有血友病或其他出血倾向者;血压特别高、特别低者;糖尿病患者;身体极度虚弱或情绪极度紧张不配合者;局部有皮肤感染、肌肉坏死或深部有脓肿者。

　　1.4治疗方法：术前与病人详细交代术中及术后可能出现的情况及相应处理方法;讲解术中操作方法，术后出现的术区疼痛以及功能锻炼的重要性。如果推割刀治疗无效可能采用开放手术方法治疗，如果出现感染另行处理等。征得患者同意并手术同意书上签字方可进行。确认术区无活动性感染及患者无急性心脑血管疾患。

　　一刀法的操作步骤：

　　1切口选择：拇指腱鞘滑车总长度约为11mm。滑车近心端距大鱼际肌远心端边缘6mm，滑车环形包绕肌腱，厚度约0.2mm。【13】切口选择在拇长屈肌腱纵行中心线，大鱼际肌近心端10mm，纵行切口长2mm。

　　2患者取仰卧位，患肢外展，掌心向上，五指分开，置于操作台上，腕部垫软枕，嘱患者屈伸患指数次，术者再次确认患指掌指关节最明显压痛点及皮下硬结嵌顿处，且手下有弹跳感，即为增粗之肌腱通过的狭窄处，弹响位于切口远心端。用Maker笔标记。常规消毒，铺巾，戴无菌手套。取5ml注射器以2%利多卡约1.5ml，生理盐水2.5ml在定位点穿刺做局部麻醉，麻醉后被动活动患指，如患指已粘连无弹响出现，要恢复弹响，将结节位置置于狭窄腱鞘的远心端后用无菌手术尖刀片沿肌腱走行方向在切口点处做一2-3mm切口，术者左手持无菌纱布，拭净出血后，右手持推割刀，从切口与皮肤呈3O度角刺入，随即有落空感，此部位表明针刀已达皮下组织。继续刺人针刀，使推割刀的腹侧贴着肌腱掌侧滑动，而不是刺入肌腱内，方向不能偏离指屈肌腱纵行中线，避免神经损伤。此部位表明针刀已达腱鞘表层。 保持此方向向远端试探，可在推割刀钝头探入狭窄滑车下后感到手下有阻力感，保持推割刀的位置，轻轻有力向远端推试，可感觉手下有弹性感，轻推松力后可感觉推割刀被滑车弹回。此时可以确定推割刀贴着指屈肌腱卡在了狭窄的滑车上，沿肌腱走形方向由近端向远端依然紧贴着肌腱保持滑动划开增厚的腱鞘组织，此时可闻及划开腱鞘的“喳喳”声，术者手中有明显的韧性组织切开的阻力感，可以感觉到切开的长度约为10mm。切割至阻力感完全消失，嘱病人屈伸患指，无活动受限及弹响后，拔出针刀。伤口长度约2—3mm，无需缝合。术中出血少于5ml。局部无菌纱布加压包扎。 具体操作步骤可总结为，一探、二试、三推割。一探推割刀腹侧是否紧贴肌腱，二试推割刀刃口是否卡住狭窄滑车，三沿肌腱中心线向远心端纵向推割。

　　1.5术后处理及随访：术后嘱患者自行按压伤口1O分钟，术者协助患者完成患指的过伸及极度屈曲数次，嘱患者坚持每日患指屈伸练习。告知患者麻醉作用消失后会有明显痛感，可口服消炎止痛药物后继续坚持锻炼。术后第一天行伤口换药，更换薄的敷料贴，更利于患者功能锻炼。刀口5天不能水洗，术后第三日及第七日门诊复查，观察伤口恢复情况及功能锻炼效果是否满意，1个月内不能从事原致病工作。其中76例随访时问超过15天，以国家中医药管理局制定的中医病症诊断疗效标准行

　　2.疗效标准

　　按国家中医药管理局制定的统一标准评定【3】，患指掌侧无肿痛，无压痛，自主伸屈活动正常，无弹响声及绞锁现象，为治愈;患指局部肿痛减轻，患指活动时有轻微疼痛，或有轻微弹响声，但无绞锁现象，为好转;临床症状无改善，为无效。

　　3.结果

　　术后切口均I期愈合，无感染、指神经损伤等并发症出现;手术时间为5-8分钟;术中出血量少于5ml。76例获平均15天随访，2例失访，术后2例因不能忍受疼痛而拒绝功能锻炼导致手指屈伸均明显受限，以国家中医药管理局制定的统一标准进行疗效评定【1】：经1-6个月随访，治愈72例，好转4例.未愈2例，2例失访，总有效率为95% 。

　　4讨论

　　4.1拇指屈肌腱鞘的解剖。拇指腱鞘由包绕肌腱的滑液鞘及包绕于滑液鞘外的纤维鞘构成。手指肌腱滑液鞘为双层圆筒状，内层紧贴附于肌腱表面，外层贴附于纤维鞘内面，两层之间的腔内有少量滑液，以减少肌腱运动时的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘内、外两层互相移行处形成双层的膜系膜，有供应肌腱的血管通过，腱滑液鞘的外围，由深筋膜增厚形成管状腱纤维鞘，纤维鞘附着于指骨骨膜和指问关节囊的两侧，形成骨性纤维管，以约束腱滑液鞘【4】。

　　4.2 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的病因。拇屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，发病部位在指屈肌腱纤维鞘管的起始部，此处由较厚的环形纤维与掌骨头构成相对狭窄的纤维骨管，指屈肌腱通过时受到机械性刺激，而使摩擦力加大，加之该处掌骨头隆起，易形成环形狭窄，发生肌腱和肌鞘的损伤性炎症，日久易形成结节。气血瘀滞，血不荣筋，发生患指不适，活动不便、晨僵。又由于炎性水肿、渗出，软组织的增生、粘连等，刺激周围的神经，引起肌肉血管的痉挛，病变组织的缺血、缺氧、致痛物质的增加，导致病变区域出现患指持续性的疼痛。形成梭形或葫芦形膨大而通过困难而致本病[5] 。

　　4.3 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗多可经非手术治疗而缓解，非手术治疗无效或反复发作者可行手术治疗【6】,各家对于非手术治疗的效果的报道差异较大【5.6】。

　　推割刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎主要是切割患指掌指关节处增厚的环状韧带(腱鞘滑车)，使狭窄的骨纤维管道变得宽敞而使指屈肌腱及其腱鞘能屈伸自如[9]。

　　由于推割刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，操作方法不当，有可能出现不良的并发症。文献中有报道，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、脏鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。如有报道5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂;3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤【10-12】。

　　临床治疗时应注意以下几点【9】(1)严格无菌操作，以防局部感染化脓;(2)熟悉解剖层次，定位要准确，以免损伤屈肌腱、神经和血管;(3) 刀刃一定要锋利，切割要彻底，将狭窄的腱鞘完全切开，使患指活动自如无阻挡感;(4)术后早期进行功能锻炼，以预防粘连。手法治疗要轻重适宜.(5)术后加压包扎，减少出血。

　　总之，推割刀一刀法治疗拇指狭窄性腱鞘炎，具有操作简单、安全、规范具有可重复性，出血及感染机会少，切口小，不需缝合，疗效确切等优点，是一种值得推荐的方法。

　　参考文献

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