类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常见的炎性关节病之一。世界范围内的患病率约 1%，不过中国只有 0.36%。随着类风湿关节炎(RA)诊疗的进步，过去经常看到的关节破坏、关节功能下降、甚至残疾的情况在减少。

　　图 1 严重畸形的 RA

　　图 2 严重畸形、功能丧失的 RA

　　类风湿关节炎(RA)不仅仅是损伤关节!一项 1994 年的研究对 3501 例 RA 患者进行了最长达 35 年的随访，发现死亡率增加至 2 倍，寿命缩短了 7-10 年。发生过早死亡的机制包括：心脏病、淀粉样变性、因颈椎不稳定导致的脊髓横断损伤、以及肺损伤的呼吸衰竭。当然这一切也与共存疾病有关，特别是心脑血管疾病、感染、淋巴瘤、以及胃肠道出血。

　　因此，RA 治疗的目标不仅仅是消炎止痛、关节保护，更重要的是重要脏器的保护。而最关键的脏器是呼吸系统、肾脏、心血管以及神经系统。下面我就对 4 个脏器损伤的特征、如何保护来进行讨论。

　　呼吸系统

　　不同类型 RA 相关性呼吸系统疾病的患病率难以估计。针对不同人群会有不同结果，例如病程早期与完全病程、住院病人与门诊病人，甚至有矿区或特定职业史等。采用不同方法也有很大影响，例如采用肺功能分析、胸片到高分辨率计算机断层扫描(high resolution computed tomography，HRCT)。最后，很多患者的疾病呈亚临床表现，可能会使确切流行病学评估进一步复杂化。

　　RA 所致的胸膜病较为常见。但其通常为亚临床性疾病。例如，尸检研究发现 38%-73% 的 RA 患者存在胸膜疾病，而这些受累患者中仅有 5%-21% 曾主诉胸膜炎表现，仅有刚超过 5% 存在胸腔积液的放射学证据。所以，RA 所致胸膜病变往往影响并不大。

　　图 3 RA 的胸膜病变，也可看到类风湿结节、弥漫性肺间质病变

　　而 RA 的呼吸系统损伤里最影响患者生活质量和预后的是：间质性肺疾病 (interstitial lung disease，ILD)、闭塞性细支气管炎(obliterative bronchiolitis，OB)、药物反应和感染。

　　导致 ILD 的危险因素是：更严重的 RA 病情、抗环瓜氨酸化肽抗体(ACPA)阳性、男性、年龄较大和吸烟。最简单有效的措施是戒烟、避免二手烟。多数的 RA 所致的 ILD 发生在 50 岁后的病人。但症状往往是隐匿起病，最初仅仅表现为劳力性呼吸困难和干咳。由于关节病变可限制患者的运动，所以劳力性呼吸困难的发现可能延迟。虽然医生检查时可以听到双肺底爆裂音，但没有的患者不意味着没有 ILD。高危患者定期行胸部 HRCT、肺功能检查都是必要的。

　　图 4 RA 所致肺间质病变的活检表现

　　闭塞性细支气管炎(OB)：常可致命的罕见疾病，特点为膜性细支气管呈进行性向心性狭窄。OB 更常见于女性及类风湿因子检测阳性者。通常表现为急性发作的呼吸困难和咳嗽。起病迅速度和症状严重性往往不符合其他大多数肺病的特点，因此应怀疑此诊断。一般不会出现提示机化性肺炎的表现，包括：发热、体重减轻和不适。体格检查结果包括：吸气性爆裂音和典型的吸气中段吱吱声。HRCT 可能会发现支气管壁增厚、小叶中央型肺气肿、有马赛克征的低衰减区域，以及支气管扩张。

　　图 5 RA 相关的 OB(图片来自欧洲呼吸病学会网站 http://erj.ersjournals.com/content/17/6/1294)

　　RA 相关的肺部病变还有：上呼吸道梗阻、支气管扩张、肺内类风湿结节等。因此，针对高危、及有肺部症状的病人予以筛查是必要的。为减少 RA 相关的肺部感染风险，所有 RA 病人应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗等。

　　肾脏受累

　　RA 对肾脏的直接相对少见。如局灶性肾小球肾炎(通常为系膜增生型肾炎)、膜性肾病和类风湿血管炎肾损伤;少数长期炎性病变的患者可出现(继发性)淀粉样变性。

　　但是，由于 RA 治疗时长用到一些肾毒性药物，例如 NASID、环孢素、金制剂和青霉胺等。再考虑到 RA 治疗的心血管风险，因此 RA 相关的慢性肾病并不少见。心血管、肾脏的互为一体，这类治疗带来的副反应最终增高 RA 患者的远期死亡率。

　　图 6 警惕环孢素的肾毒性

　　心血管系统受累

　　RA 患者中粥样硬化性冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)的患病率显著增加。已很明确，RA 患者的过早死亡风险显著增加。而这主要是由于心血管疾病，特别是 CAD 所致。

　　RA 的慢性炎症促进动脉粥样硬化的发生。可能是细胞因子、免疫复合物、C 反应蛋白(CRP)水平升高、内皮功能紊乱或罕见情况下冠状动脉血管炎所介导的作用的结果。治疗 RA 时用到糖皮质激素，非甾体类抗炎药(NSAIDs)和选择性环氧合酶 -2(COX-2)抑制剂等抗炎药可能促使冠脉血栓形成的风险增加。

　　图 7 RA 增高 CAD 风险，而 CAD 带来缺血性心脏病

　　一般人认为，RA 所致的心脏死亡根源是 CAD 带来的缺血性心脏病风险。多个研究证实，校正年龄、性别、已知心血管危险因素和有无缺血性心脏病之后，RA 仍直接增加心力衰竭(heart failure，HF)风险!这可能是由于 RA 带来的炎症除损伤冠脉外，也可直接损伤心肌细胞。治疗 RA 的一些药物具有类似效果，比如糖皮质激素、非甾体消炎药。这些药物可增加血容量、促进血管硬化、增加心脏后负荷等方式增高 HF 风险。

　　尤其需要提到的是靶向 TNF-α 抑制剂、抗 IL-6 的使用可能与心力衰竭相关。其具体机制可能较为复杂。但医生应该保持足够警惕。

　　图 8 心衰症状

　　图 9 心衰的心脏改变(图片来自 http://www.fairview.org/HealthLibrary/Article/82055ZH)

　　为改善 RA 患者的长期预后，风湿科医生应该从一开始即考虑到做相关风险评估和筛查。包括血压、血脂、心脏功能等。在使用 TNF-α抑制剂、抗 IL-6 时高度警惕心功能衰退风险，定期行心脏功能评估是必要的。同时应避免高剂量 TNF-α抑制剂、抗 IL-6。

　　神经系统

　　RA 对神经系统损伤的主要机制：

　　1. 类风湿滑膜炎和血管翳可能会压迫或侵害相邻结构 (包括脊髓和外周神经)，导致脊髓病变、神经根病变和卡压性神经病变。

　　2. 类风湿血管炎可能导致缺血、梗死或出血，这些最终可能导致短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, TIA)、脑卒中、四肢瘫或下肢轻瘫。

　　3. RA 慢性心血管损伤带来的卒中风险增高。

　　随着 RA 治疗的进步，前两者的情况逐渐减少，RA 的房颤、脑血管硬化等等所致卒中成为主要表现形式。控制 RA 病情的同时，应该考虑到对神经系统的保护。

　　总结

　　类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一个全身受累的疾病。医生不应局限对 RA 的关节保护，应从患者整体情况出发，做好 RA 患者的全面保护，减少治疗副反应，达到全面改善 RA 患者预后的目的!