类风湿关节炎(RA)是一种对称性、多关节受累为主要临床表现的疾病，其关节呈慢性、进行性、毁损性受累，如未适当治疗，病情会逐渐发展，最终导致关节畸形、功能丧失，是我国主要的致残性疾病之一，给患者家庭及社会带来沉重的负担。

　　【发病机制】

　　类风湿关节炎的病因和发病机制尚不完全清楚，目前比较一致的观点认为是由遗传背景、环境因素及免疫紊乱等多因素综合作用的结果。

　　【临床表现】

　　类风湿关节炎可发生于任何年龄，在人群中发病率约0.3%左右，国外报道类风湿关节炎高发年龄在50-60岁，国内流行病学调查结果显示女性患者发病高峰年龄在35-44岁，男性患者在55-64岁。多数类风湿关节炎病人以隐匿性、亚急性的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热、全身不适、疲乏无力、体重下降等前驱症状，以后逐渐出现典型关节症状。类风湿关节炎的临床表现在个体上差异很大，呈异质性发病，大多数病例呈慢性、进行性反复发作，最终可导致关节结构破坏，从而影响关节功能。

　　一.关节表现：

　　1.晨僵现象

　　晨僵是指在晨间起床后关节有僵硬感不适，活动后症状减轻，活动时间称为晨僵持续时间。其实，晨僵不仅仅表现在晨间起床时，在长时间静止不动后也可出现类似症状。其机制在于在长时间静止后，存在关节炎的关节囊中会积聚大量关节液，导致关节活动不利，而在活动时，由于关节的伸屈运动增加了关节囊的挤压作用，从而增加了对关节滑液的吸收，会逐渐恢复其关节的活动程度。在其他的关节炎中也会有晨僵现象。只不过以类风湿关节炎为代表的炎性关节炎晨僵表现的更突出一些。晨僵出现在95%以上的类风湿关节炎患者，晨僵持续时间的长短能够预测关节炎症的轻重程度，常被作为观察类风湿关节炎活动性临床指标之一。

　　2.关节的肿痛及压痛

　　关节痛/压痛是最早的症状，受累关节的皮肤可出现色素沉着。关节肿胀则是因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，表现为关节局部的肿胀、局部皮肤温度增高。需要注意的是关节痛不等于关节炎，关节肿胀才能够称之为关节炎。

　　3.关节畸形

　　见于中晚期患者，主要是因为骨质破坏(或/和)关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，导致关节不同程度的畸形，最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜，近端指间关节过度伸展，使手呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现。重症患者关节出现纤维性或骨性强直，致使生活不能自理，严重影响患者的生活质量。

　　类风湿关节炎“鹅颈”畸形

　　4.其他特殊关节受累的临床表现

　　类风湿关节炎除了累及常见的外周关节外，还可累及一些少见关节，如：颞颌关节是最常见受累的特殊关节，约25%的类风湿关节炎患者有颞颌关节受累，表现为颞颌关节疼痛，严重时可有张口受限。(颈部)寰枢关节也是类风湿关节受累的特殊关节，临床表现为颈痛、活动受限，甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压，导致指端麻木，严重者可导致高位截瘫。

　　二.关节外表现：

　　1.类风湿关节炎作为一种系统性疾病，其临床表现不仅仅局限在关节，还常伴有关节外表现，其主要表现为：

　　⑴.类风湿结节：见于20～30%的患者，多位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如：前臂伸侧面、尺骨鹰嘴、枕跟腱等。类风湿结节的存在提示本病处于活动期。

　　⑵.类风湿血管炎(RV)：类风湿血管炎是类风湿关节炎的严重的关节外表现，常见于长病程(大于10年)的患者，类风湿性血管炎发生率不高。根据受累血管的不同，临床表现各异，若累及到内脏重要血管，预后不良。

　　⑶.肺部受累：肺部是类风湿关节炎最常见的关节外表现，主要包括：肺间质性病变、肺部类风湿结节、肺动脉高压等。

　　⑷.血液系统受累：主要表现为贫血，类风湿关节炎本身引起的贫血通常为正细胞、正色素性贫血。但是在临床上类风湿关节炎患者引起的贫血通常存在多种因素：长期疼痛至营养不良或长期服用非甾体抗炎药物导致胃肠道长期失血性贫血等。其他还可有血小板增高，其增高程度与类风湿关节炎病情呈正相关。

　　⑸.此外，类风湿关节炎有眼部、肾脏、神经系统等关节外表现。

　　【临床检查】

　　(一) 一般检查：

　　主要有血常规及炎性标记物。血常规通常有轻至中度贫血。活动期患者血小板可增高。炎性标志物主要是指血沉和C反应蛋白的升高，其升高程度与疾病的活动度相关。

　　(二) 免疫学检查

　　谈到类风湿关节炎的免疫学检查，就不能不谈到类风湿因子。类风湿因子其本质是一种蛋白，由于首先发现于类风湿关节炎病人，于1949年Pike命名为类风湿因子。以往人们认为类风湿因子阳性+关节疼痛=类风湿关节炎，但是随着人们研究的不断深入，这一观点已被推翻，类风湿因子阳性不仅仅可以见于类风湿关节炎，还可以见于很多其他的风湿性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等，也可以见于慢性感染，如结核、肝炎等，甚至部分正常人也可以出现类风湿因子阳性。所以，单纯依靠类风湿因子的阳性与否来诊断或否定类风湿关节炎的观点是错误的。

　　随着对类风湿关节炎认识的的不断深入，越来越多的新型抗体被发现：如抗CCP抗体、抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)等。这些抗体具有比类风湿因子更高的特异性，已在临床中普遍使用。

　　(四)影像学检查

　　X线对类风湿关节炎诊断、分期、监测均有重要作用。早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松，晚期可有关节间隙狭窄、关节面虫蚀样改变、关节半脱位和骨性强直。其他影像学检查包括关节MRI及关节超声检查，它们对诊断早期类风湿关节炎有一定作用。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　目前类风湿关节炎的诊断普遍采用美国风湿病学会(ACR)l987年修订的分类标准，见表1。

　　表1 ACR 1987年修订的RA分类标准

　　注：符合以上7项中4项者可诊断为RA(第1至第4项病程至少持续6周)

　　该标准在临床上运用方便，特异性高。但是其最大的弊端在于不能早期诊断类风湿关节炎，达不到早期诊断、早期治疗的目的。另外该标准问世将近20年，没有把现在发现的一些特异性较高的新型抗体：如抗CCP抗体纳入标准内。故在2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统，见表2。

　　表2 2010 年ACR/EULAR的RA分类标准

　　注：远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。小关节包括掌指关节、近端指间关节、2～5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。大关节包括肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。总分累及超过6分者，在排除其他疾病后，可诊断类风湿关节炎。

　　【治疗】

　　类风湿关节炎发病机制未明，不可能达到治愈的预期目的，有很多人称其为“不死的癌症”，故有许多患者丧失治疗信心，导致依从性欠佳，不遵医嘱而错失治疗机会。首先应该使患者树立信心，告知患者治疗目的在于减轻关节症状、延缓病情进展、防止畸形、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量。

　　治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。

　　(一)一般性治疗

　　包括患者教育、休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。在急性期、有发热以及内脏受累的患者应卧床休息。症状基本控制后，可适当活动。休息或减轻工作量与治疗性锻炼相结合。

　　(二)药物治疗

　　治疗类风湿关节炎的常用药物分为五大类，即非甾体抗炎药(NSAIDs)、改变病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素(glucocorticoid,GC)、生物制剂和植物药等。

　　1.非甾体抗炎药物(NSAIDs)是一类具有解热、镇痛作用药物的总称，这类药物种类繁多，其代表药物有我们耳熟能详的阿司匹林、芬必得等。这类药物虽然化学结构各异，但都通过一定的方式，从而产生解热、镇痛、抗炎等作用。非甾体抗炎药物的主要不良反应是：消化道反应、肝损害、肾损害、血液系统损害等。

　　2.改变病情抗风湿药(DMARDs) 该类药物发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为类风湿关节炎诊断明确都应早期使用DMARDs药物，药物选择和应用方案要根据患者病情的活动性、严重性和进展情况而定。一般将甲氨蝶呤(MTX)作为类风湿关节炎的首选用药，并将它作为联合治疗的基本药物。如MTX无效或不能耐受，可选用其他药物。视病情可单用也可采用两种及以上改变病情抗风湿药物药物联合使用。类药物包括抗疟药(氯喹/羟氯喹)、柳氮磺胺吡啶、沙利度胺、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素等。其中甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤及霉酚酸酯被称之为细胞毒药物免疫抑制剂，环孢素被称为非细胞毒免疫抑制剂。各DMARDs有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测其不良反应。

　　3.糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎。②不能耐受非甾体抗炎药物的类风湿关节炎作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者。④关节腔内局部治疗。激素在类风湿关节炎中治疗的原则是小剂量、短疗程。使用过程中必须同时联合DMARDs药物，并注意补充钙剂及维生素D。

　　4.生物制剂 生物制剂能特异性阻断某一炎症介质或者炎性细胞，有效防止疾病的发展，被称为21世纪风湿性疾病治疗领域里程碑式的革命。目前国内主要有肿瘤坏死因子拮抗剂，它包括阿达木单抗(商品名为修美乐)、依那西普(商品名为恩利)、英夫利昔(商品名为类克)、还有国产的依那西普(商品名为益赛普)，还有一类是抗CD20单抗(商品名为美罗华)。现在生物制剂在类风湿关节炎的治疗中发挥着越来越重要的作用，有着非常好的发展前景。其主要缺点是价格昂贵，有可能增加感染及肿瘤的风险。

　　5.植物药制剂 常有的植物药制剂包括：雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等。

　　(三)外科手术治疗

　　包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。后者可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用DMARDs。

　　【预后】

　　类风湿关节炎早期的2～3年内致残率较高，如未能早期诊疗，3年内关节破坏达70%。随着人们对RA的诊疗水平的不断提高，RA的预后明显改善，经积极、正确的治疗可使50%～80%以上的RA患者达到病情缓解。仅有少数最终致残。类风湿关节炎患者平均寿命较正常人群低5-10年，死亡主要因素为感染、心脑血管疾病和肿瘤。